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政策指南

工傷保險

作者 Admin 瀏覽 發布時間 15/03/04

工傷保險是指勞動者在工作中或在規定的特殊情況下,遭受意外傷害或患職業病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時,勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。 

注:上述概念包含以下兩層含義:

 1、工傷發生時勞動者本人可獲得物質幫助;

 2、勞動者因工傷死亡時其遺屬可獲得物質幫助。      

     

工傷保險的認定 勞動者因工負傷或職業病暫時失去勞動能力,工傷不管什么原因,責任在個人或在企業,都享有社會保險待遇,即補償不究過失原則。 

工傷保險,又稱職業傷害保險。工傷保險是通過社會統籌的辦法,集中用人單位繳納的工傷保險費,建立工傷保險基金,對勞動者在生產經營活動中遭受意外傷害或職業病,并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時,給予勞動者及其實用性法定的醫療救治以及必要的經濟補償的一種社會保障制度。這種補償既包括醫療、康復所需費用,也包括保障基本生活的費用。 

    類別 

根據不同行業的工傷風險程度,參照《國民經濟行業分類》,將行業劃分為3個類別: 

一類為風險較小行業 

二類為中等風險行業 

三類為風險較大行業 

三類行業分別實行3種不同的工傷保險繳費率。 

    特點 

1、工傷保險對象的范圍是在生產勞動過程中的勞動者。由于職業危害無所不在,無時不在,任何人都不能完全避免職業傷害。因此工傷保險作為抗御職業危害的保險制度適用于所有職工,任何職工發生工傷事故或遭受職業疾病,都應毫無例外地獲得工傷保險待遇。 

2、工傷保險的責任具有賠償性。也就是說勞動者的生命健康權、生存權和勞動權受到影響、損害甚至被剝奪了。因此工傷保險是基于對工傷職工的賠償責任而設立的一種社會保險制度,其他社會保險是基于對職工生活困難的幫助和補償責任而設立的。統一專屬工傷保險方案與社保完全對接,補充了一次性傷殘就業補助金的賠償。 

3、工傷保險實行無過錯責任原則。無論工傷事故的責任歸于用人單位還是職工個人或第三者,用人單位均應承擔保險責任。 

4、工傷保險不同于養老保險等險種,勞動者不繳納保險費,全部費用由用人單位負擔。即工傷保險的投保人為用人單位。 

5、工傷保險待遇相對優厚,標準較高,但因工傷事故的不同而有所差別。 

6、工傷保險作為社會福利,其保障內容比商業意外保險要豐富。除了在工作時的意外傷害,也包括職業病的報銷、急性病猝死保險金、喪葬補助(工傷身故)。 

商業意外險提供的則是工作和休息時遭受的意外傷害保障,優勢體現為時間、空間上的廣度。比如上下班途中遭遇的意外,假如是機動車交通事故傷害可以由工傷賠償,其他情況的意外傷害則不屬于工傷的保障范圍。 

2010年12月20日,國務院第136次常務會議通過了《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》。《決定》對2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》作出了修改,擴大了上下班途中的工傷認定范圍,同時還規定了除現行規定的機動車事故以外,職工在上下班途中受到非本人主要責任的非機動車交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害,也應當認定為工傷。 

在賠付方面,醫療費用通常是由工傷保險先報銷后,商業保險扣除已賠付部分對剩下的金額進行賠償。身故或殘疾保險金則是分別按照約定額度給付,不存在沖突現象。通常建議將商業意外險作為社保的補充和完善。 

    遵循原則 

工傷保險遵循以下十個原則: 

1、無責任補償(無過失補償)原則; 

2、國家立法、強制實施原則; 

3、風險分擔、互助互濟原則; 

4、個人不繳費原則; 

5、區別因工與非因工原則; 

6、經濟賠償與事故預防、職業病防治相結合原則; 

7、一次性補償與長期補償相結合原則; 

8、確定傷殘和職業病等級原則; 

9、區別直接經濟損失與間接經濟損失原則; 

10、集中管理原則。 

    作用 

1、工傷保險作為社會保險制度的一個組成部分,是國家通過立法強制實施的,是國家對職工履行的社會責任,也是職工應該享受的基本權利。工傷保險的實施是人類文明和社會發展的標志和成果。 

2、實行工傷保險保障了工傷職工醫療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤,在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補償體現出國家和社會對職工的尊重,有利于提高他們的工作積極性。 

3、建立工傷保險有利于促進安全生產,保護和發展社會生產力。工傷保險與生產單位改善勞動條件、防病防傷、安全教育,醫療康復、社會服務等工作緊密相聯。對提高生產經營單位和職工的安全生產,防止或減少工傷、職業病,保護職工的身體健康,至關重要。 

4、工傷保險保障了受傷害職工的合法權益,有利于妥善處理事故和恢復生產,維護正常的生產、生活秩序,維護社會安定。 

                


        適用范圍 
根據《工傷保險條例》的規定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規定 

        工傷范圍 

工傷是指職工在工作過程中因工作原因受到事故傷害或者患職業病。根據《工傷保險條例》第十四條的規定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷: 

(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的; 

(二)工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的; 

(三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的; 

(四)患職業病的; 

(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的; 

(六)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的; 

(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。 

同時,根據本條例第十五條的規定,職工有下列情形之一的,視同工傷: 

(一)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的; 

(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的; 

(三)職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。 

        職業病 
職業病就是指《職業病防治法》中授權衛生部會同勞動保障部制定的職業病目錄中的疾病。按照職業病防治法的規定,職業病是指企業、事業單位和個體經濟組織(以下統稱用人單位)的勞動者在職業活動中,因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。根據職業病防治法的這一規定,結合工傷保險條例中關于適用范圍的有關規定,條例中規定的患職業病的,主要是指條例覆蓋范圍內的所有用人單位的勞動者在職業活動中。 

       工傷情形 
根據《工傷保險條例》第十六條規定 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定,但是有下列情形之一的,不得認定為工傷或者視同工傷: 

(一)故意犯罪的;  (二)醉酒或者吸毒的;  (三)自殘或者自殺的。 

       認定申請 
根據《工傷保險條例》第十七條的規定,職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當延長。 

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內,可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。 

       工傷認定條件 
職工有下列情形之一的,應當認定為工傷或視同工傷: 

1、在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的; 

2、工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的; 

3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的 

4、患職業病的; 

5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的; 

6、在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的; 

7、在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的; 

8、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的; 

9、職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。 

職工在發生工傷后,經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的,應當依法進行勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定,及勞動能力鑒定。其中勞動功能障礙分為十個傷殘等級,最重的為一級,最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。工傷職工應依照勞動能力鑒定部門出具的傷殘鑒定,享受不同等級的工傷待遇。 

根據國務院頒布的《工傷保險條例》中針對工傷保險費繳納規定,用人單位繳納工傷保險費的數額應為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積,職工個人不繳納。以北京市工傷保險繳費比例為例:企業每月按照其繳費總基數的0.2%-2%繳納,職工個人不繳納。 

    交納材料 
根據《工傷保險條例》第十八條的有關規定,提出工傷認定申請應當提交下列材料: 

(一)工傷認定申請表; 

(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料; 

(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。 

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。 工傷認定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應當受理。 

        期間 
根據《工傷保險條例》第二十條的規定社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定,并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。 

社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請,應當在15日內作出工傷認定的決定。 作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的,在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間,作出工傷認定決定的時限中止。 

       能力鑒定 
勞動能力鑒定,是指勞動者因工負傷或非因工負傷以及疾病等原因,導致本人勞動與生活能力產生不同程度的影響,由勞動能力鑒定機構根據用人單位、職工本人或者親屬的申請,組織勞動能力鑒定醫學專家,根據國家制定的標準,運用勞動保障的有關政策,運用醫學科學技術的方法和手段,確定勞動者勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的一種綜合評定的制度。 

根據《工傷保險條例》第二十一條的規定,職工發生工傷,經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的,應當進行勞動能力鑒定。 

根據《工傷保險條例》第二十三條的規定,勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請,并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。 

勞動能力鑒定的標準是勞動能力鑒定時所依據的的尺度,是確定工傷職工傷殘等級的標準,根據《工傷保險條例》的有關規定,勞動能力鑒定標準由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門等部門制定。至2012年,中國實施的工傷職工勞動能力鑒定標準是2006年國家發布的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》(GB/T 16180-2006),這是工傷鑒定的國家標準,標準共分十級,其中,符合標準一級至四級的為全部喪失勞動能力,五級至六級的為大部分喪失勞動能力,七級至十級的為部分喪失勞動能力。對于職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力后的勞動能力鑒定,是以《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發〔2002〕8號)作為勞動能力鑒定的標準。 

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